De acordo com o IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), as fraudes e desperdícios nos planos de saúde representam cerca de 15% de toda a despesa assistencial e todos são afetados pela má utilização, seja ela mal-intencionada ou não.

Antes de tudo, vamos entender o que é fraude. A prática se baseia na utilização de meios enganosos com a finalidade de burlar a lei ou um contrato, trazendo vantagens ilícitas a quem a comete e prejudicando terceiros.

Quando comprovada, a fraude pode trazer consequências que vão desde a exclusão imediata do beneficiário do plano de saúde até medidas extrajudiciais e judiciais.

Reafirmando o nosso compromisso com a saúde integral de nossos beneficiários, criamos este conteúdo para que você saiba tudo o que precisa para não cair em golpes ou praticar fraudes, e assim, garantir a manutenção do seu benefício.

Conheça agora os principais tipos de fraude e como elas podem se apresentar.

BOTOX PARA FINS ESTÉTICOS PELO PLANO DE SAÚDE

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"Marina foi ao prestador "XPTO" depois de ver um anúncio dizendo que poderia realizar botox estético pelo seu plano de saúde. Para fazê-lo, “só” precisaria apresentar, para reembolso junto ao plano de saúde, o recibo de algum procedimento regularmente coberto pelo seu plano de saúde, que seria fornecido “com prazer” pela clínica."

Essa modalidade de fraude de disfarçar procedimentos, é uma prática enganosa que consiste na apresentação de documentos falsos e/ou na manipulação das informações médicas para justificar o reembolso de procedimentos não cobertos pelo plano de saúde. 

EMAGRECIMENTO PELO PLANO

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"Felipe foi impactado por um anúncio em suas redes sociais que dizia: "Procuramos homens que queiram emagrecer utilizando seu plano de saúde". Interessado em perder um pouco de peso, definir o seu corpo, foi até a clínica e, sem questionar, seguiu todas as orientações sobre como proceder com o atendimento “100% dentro do seu plano de saúde”. Sem nenhum pagamento prévio pelo pacote de serviços oferecido, ele realizou uma bateria de exames, teve acesso a academia e auxílio de um preparador físico. Posteriormente, recebeu recibos com exames e procedimentos excessivos para equilibrar os gastos da clínica com seu tratamento e, mesmo sabendo que não havia desembolsado um centavo e que os recibos não espelhavam o que efetivamente aconteceu, solicitou reembolso à sua seguradora."

Diversos prestadores de serviços, como médicos, nutricionistas e nutrólogos, divulgam anúncios como no exemplo citado acima, afirmando a realização de serviços não cobertos, 100% pelo plano de saúde e sem nenhum custo para o beneficiário.

Infelizmente, as pessoas não se atentam às verdadeiras intenções por trás dessa oferta aparentemente tentadora, que são as fraudes mascaradas por facilidades. Desconfie sempre de ofertas como esta e não arrisque perder o seu benefício!. Na dúvida, antes de realizar qualquer serviço fora da rede referenciada, entre em contato com a SulAmérica.

REEMBOLSO AUXILIADO

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"Leandro foi a uma clínica que não faz parte da rede credenciada da SulAmérica, passou com o médico e, no mesmo local, realizou também alguns exames laboratoriais que, segundo informações obtidas na clínica, não seriam por ele desembolsados e sim pelo plano de saúde pela “nova” modalidade do reembolso assistido. Assinou um termo autorizando a clínica a efetuar todo processo de reembolso junto ao plano de saúde, compartilhou seu login e senha e se comprometeu a repassar integralmente para a clínica a quantia que fosse creditada pelo convênio em sua conta bancária."

O reembolso auxiliado ou assistido, oferecido por clínicas não credenciadas, consiste no compartilhamento de informações pessoais dos beneficiários, tais como o login e senha de acesso ao APP SulAmérica Saúde para posterior solicitação de reembolso, sem que tenha havido o prévio desembolso das despesas pelo segurado. Essa má prática possibilita que sejam enviados pedidos de reembolso de procedimentos e/ou eventos em saúde que sequer foram objeto do atendimento.

Além da fraude em si, não custa lembrá-lo que na área logada do beneficiário existem dados cadastrais que podem ser alterados por quem tem a ela acesso, sendo o beneficiário integralmente responsabilizado por qualquer ato ou fraude cometida. Esta modalidade tem sido ofertada como uma comodidade para o segurado, porém alertamos que as consequências em decorrência de fraudes comprovadas podem ser extremamente danosas, chegando inclusive a perda do benefício de seguro saúde pelo beneficiário. Não compartilhe seu login e senha. Proteja os seus dados. Solicite você mesmo o seu reembolso, saiba exatamente o que está sendo solicitado e evite fraudes no seu benefício.

REEMBOLSO SEM DESEMBOLSO

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Como o próprio nome diz, para ter direito ao reembolso de serviços médicos, primeiro o beneficiário precisa desembolsar, ou seja, pagar pelos custos do seu atendimento ao profissional. Dentre outros documentos, o pedido de reembolso ao plano de saúde deve compor o envio do comprovante de pagamento pelos serviços e pular esta etapa pode isentar o plano de saúde de efetuar o ressarcimento da despesa que sequer existiu.

Veja o que pode ser enviado como comprovante de desembolso:

  • Comprovante de transferência bancária;
  • Comprovante de PIX;
  • Comprovante de compensação de cheque;
  • Comprovante de lançamento dos valores na fatura do cartão de crédito utilizado para o pagamento; e
  • Na hipótese de pagamento em espécie, extrato bancário comprobatório de saque/resgate no valor utilizado para o pagamento do prestador de serviços.

Dê preferência sempre para a utilização de profissionais, clínicas, laboratórios e hospitais credenciados pela SulAmérica. Use Bem a Rede Credenciada. Assim, você evita custos não previstos com serviços que já são oferecidos na rede credenciada do seu plano de saúde.

 

FRACIONAMENTO DE RECIBOS

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Antes de utilizar um prestador de serviço não credenciado, é importante lembrar que cada beneficiário está incluído em um contrato junto ao plano de saúde, seja ele pela empresa em que trabalha seja algum outro tipo de contratação. Por isso, o múltiplo de reembolso, que é o coeficiente de reembolso de acordo com o plano de saúde contratado, deve ser considerado na hora de pensar na utilização de médicos, clínicas, laboratórios e hospitais não credenciados.

Emitir mais de um recibo ou nota fiscal para um único procedimento ou consulta com o objetivo de aumentar o valor do reembolso configura uma prática irregular e fraudulenta, conhecida como Fracionamento de Recibo. Embora essa prática fraudulenta seja muito comum e ofertada por alguns profissionais da saúde, quando comprovada, resulta em exclusão do beneficiário do plano de saúde e sanções civis e criminais para os envolvidos.