- Foto do recibo original ou nota fiscal

- Nome completo/razão social e CPF/CNPJ do prestador

- Nome completo e CPF do paciente atendido

- Data de realização da Manutenção do Tratamento ortodôntico

- Valor Cobrado (numérico e por extenso)

- Endereço e telefone do local de atendimento

- Assinatura do profissional com carimbo

IMPORTANTE: Para a primeira solicitação de Manutenção de Tratamento Ortodôntico é necessário encaminhar Relatório de Tratamento Ortodôntico com as seguintes informações:

- Plano de tratamento com diagnóstico e prognóstico de conclusão

- Data de início do tratamento ortodôntico

- Tipo de Aparelho Ortodôntico utilizado

Ou caso prefira, poderá imprimir o Formulário de Solicitação de Reembolso (FSR) clicando aqui e entregar para preenchimento de seu Dentista.

- Foto do recibo original ou Nota Fiscal

- Nome completo/razão social/ e CPF/CNPJ do Prestador

- Nome completo e CPF do paciente

- Descrição dos procedimentos realizados e respectivo dente/região/faces

- Data de realização dos procedimentos de forma individualizada

- Valor cobrado individualizado por procedimento

- Endereço e telefone do local de atendimento

- Radiografias, se houver

- Assinatura do profissional com carimbo

RADIOGRAFIAS: Para procedimentos de Tratamentos Endodônticos (Canal), Cirurgias (Extrações de Dentes, Cirurgias periodontais), Implantes e Próteses é necessário o envio de radiografia diagnóstica inicial (antes da realização do procedimento) e final (pós realização do tratamento).

Na solicitação de reembolso de procedimentos de Prótese é necessário que o seu dentista descreva:

- Qual o tipo de prótese foi realizada (Prótese total, parcial removível, parcial fixa, coroa unitária, núcleo, provisória, etc)

- Qual o material que foi utilizado na prótese(s);

- Quais faces do dente foram tratados pela próteses, quando for o caso;

- Radiografia inicial e final do caso.

Na solicitação de reembolso de procedimentos de Cirurgia é necessário que o seu dentista descreva:

- Qual o tipo de cirurgia foi realizada (periodontal, exodontia, etc);

- Qual o número do dente / região da cirurgia;

- Caso tenha realizado uma exodontia é necessário especificar qual a posição inicial do dente que foi extraído (erupcionado, incluso, semi-incluso, raiz residual, etc);

- Radiografia inicial e final do caso.

Na solicitação de reembolso de procedimentos de Endodontia é necessário que o seu dentista descreva:

- Qual o tipo de procedimento foi realizado (tratamento endodôntico, retratamento endodôntico, etc);

- Qual o número do dente / região do atendimento;

- Radiografia inicial e final do caso.

Na solicitação de reembolso de procedimentos de Implantes é necessário que o seu dentista descreva:

- Qual o tipo de procedimento foi realizado (implante unitário, protocolo de Branemark, enxerto ósseo, etc);

- Qual o número do dente / região do atendimento;

- Radiografia inicial e final do caso.

Na solicitação de reembolso de procedimentos de Restaurações de dentes é necessário que o seu dentista descreva:

- Qual o material foi utilizado na restauração (resina fotopolimerizável, amálgama de prata, iônomero de vidro, etc);

- Qual o número do dente que foi tratado;

- Quais faces do dente foram tratados pela restauração.

Na solicitação de reembolso de procedimentos de Urgência é necessário que o seu dentista descreva:

- Qual o tipo de tratamento de urgência foi realizada;

- Qual o número do dente / região do atendimento;

Ou caso prefira, poderá imprimir o Formulário de Solicitação de Reembolso (FSR) clicando aqui e entregar para preenchimento de seu Dentista.

Caso você opte pelo FSR, é importante anexar o mesmo preenchido no momento da solicitação de Reembolso.